| Primer apellido |
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| Segundo apellido |
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| Nombre |
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| Servicio/Empresa/Dpto./Facultad/Escuela/Otros |
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| Teléfono de contacto |
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| Modelo de terminal fijo |
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| Modelo de terminal móvil |
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| Avería o incidencia para teléfono fijo |
No funciona el terminal telefónico
No existe señal de tono
Se oyen ruidos o se corta intermitentemente la comunicación
Existe línea pero el terminal no marca
Reubicación de línea telefónica
Reubicación de terminal telefónico
Otra:
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| Nº fijo para el que se plantea la avería o incidencia |
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| Avería o incidencia para teléfono móvil |
No funciona el terminal telefónico
No accedo a alguna de las funcionalidades del terminal
Otra:
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| Nº móvil para el que se plantea la avería o incidencia |
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| Observaciones |
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